Директору МКУДО
Нижнесергинский ЦЦОД
М алюкову В.Ю.
от родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
«

»

20

г.

Прошу зачислить моего ребенка

(Фамилия, шля ребенка)
на обучение по дополнительной предпрофессионалы-юй общеобразовательной программе в области

физкультурно-спортивной направленности
(«Лыжные гонки», «Футбол»)

Сведения о ребенке:
1.
2.
3.
4.
5.

Фамилия, имя, отчество поступающего_________________
Гражданство ________________________________________
Число, месяц и год рождения__________________________
Номер общеобразовательной школы \ класс_____________
Фактический адрес проживания, № домашнего телефона

Сведения о родителях (законных представителях):
Мать (Ф.И. О.)_________________________________
Контактный телефон_______________________________
Фактический адрес проживания_____________________
М есто работы, долж ность,_________________________

Отец (Ф. И. О.)__________________________________
Контактный телефон_______________________________
Фактический адрес проживания_____________________
М есто работы, долж ность,_________________________
(Ф.И.О., подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012-273 ФЗ ОЗНАКОМЛЕНЫ (в том числе через
информационные системы общего пользования):
С копиями устава учреждения, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности обучающихся, с правилами подачи апелляции при приеме по результатам
проведения отбора детей.
При проведении приема на конкурсной основе поступающему предоставляется информация о проводимом
конкурсе и об итогах его проведения,
(Ф.И.О., подпись)

При перемене места жительства, работы и о каждом изменении сообщенных в настоящем заявлении сведений
обязуюсь немедленно сообщить администрации учреждения.
За правильность сообщенных сведений несу ответственность.___________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю
согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.
Согласен (н а )________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 21.07.2014 года № 242-ФЗ(ред. От 31.12.2014) «О
внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в части уточнения порядка
обработки персональных данных в информационно-телекоммуникационных сетях»
Даю согласие использовать постановочную фотографию на официальном сайте МКУДО Нижнесергинский ЦДОД
Д а т а _____________ 20___ г.

Подпись____________ /______________________________ /
(расшифровка подписи)

Директору М КУДО
Нижнесергинский ТТДОД
М алюкову В.Ю.
от родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
«

»

20

г.

Прошу зачислить моего ребенка

(Фамилия, имя ребенка)
на обучение по дополнительной общеразвивающей программе в области физкультурно-спортивной

направлен ности
{«Лыжные гонки», «Футбол»)

Сведения о ребенке:
1.
2.
3.
4.
5.

Фамилия, имя, отчество поступающего_________________
Гражданство ________________________________________
Число, месяц и год рождения__________________________
Номер общеобразовательной школы \ класс____________
Фактический адрес проживания, № домашнего телефона

Сведения о родителях (законных представителях):
Мать (Ф.И.О.)_________________________________
Контактный телефон_______________________________
Фактический адрес проживания_____________________
М есто работы, долж ность,_________________________

Отец (Ф.И.О.)__________________________________
Контактный телефон_______________________________
Фактический адрес проживания_____________________
М есто работы, долж ность,_________________________
(Ф.И.О., подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012-273 ФЗ ОЗНАКОМЛЕНЫ (в том числе через
информационные системы общего пользования):
С копиями устава учреждения, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности обучающихся, с правилами подачи апелляции при приеме по результатам
проведения отбора детей.
При проведении приема на конкурсной основе поступающему предоставляется информация о проводимом
конкурсе и об итогах его проведения,
(Ф.И.О., подпись)

При перемене места жительства, работы и о каждом изменении сообщенных в настоящем заявлении сведений
обязуюсь немедленно сообщить администрации учреждения.
За правильность сообщенных сведений несу ответственность.___________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю
согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.
Согласен (н а )________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 21.07.2014 года № 242-ФЗ(ред. От 31.12.2014) «О
внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в части уточнения порядка
обработки персональных данных в информационно-телекоммуникационных сетях»
Даю согласие использовать постановочную фотографию на официальном сайте МКУДО Нижнесергинский ЦДОД
Д а т а _____________ 20___ г.
(расшифровка подписи)

Подпись

/

/