Директору
МКУДО Нижнесергинский ЦДОД
Малюкову В.Ю.
от родителя (законного представителя)
_________________________________
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
«_____»____________20______г.
Прошу зачислить моего ребенка ________________________________________________________
(Фамилия, имя ребенка)
на обучение по дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе в
области (музыкального, изобразительного) искусства
- Фортепиано;
- Народные инструменты;
- Музыкальный фольклор;
- Живопись.
- Музыкальное исполнительство

на обучение по дополнительной
художественной направленности

общеобразовательной

общеразвивающей

программе

- «Сувенир» -ДПИ
- «Арабеск» - хореография
- «Вдохновение» - ИЗО
- «Разноцветная палитра» - ИЗО
-«Нюанс» ИЗО
- «Все своими руками»- швейное дело
- «Музыкальный инструмент Гитара»

социально-гуманитарной направленности:
- Развивай-ка – (речевое развитие, обучение грамоте, математическое развитие, знакомство с окружающим миром)

инновационо – технической направленности
- «Лего- конструирование»
- «Робототехника»

физкультурно-спортивной направленности
- «шахматы»

Сведения о ребенке:
1. Фамилия, имя, отчество поступающего______________________________________________________
2. Гражданство _____________________________________________________________________________
3. Число, месяц и год рождения_______________________________________________________________
4. Номер общеобразовательной школы \ класс__________________________________________________
5. Фактический адрес проживания, № домашнего телефона_____________________________________
___________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):
Мать (Ф.И.О.)_______________________________________________________________________
Контактный телефон_________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания_______________________________________________________________
Место работы, должность, ____________________________________________________________________
Отец (Ф.И.О.)_______________________________________________________________________________
Контактный телефон_________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания_______________________________________________________________
Место работы, должность, ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012-273 ФЗ ОЗНАКОМЛЕНЫ(в том числе через информационные
системы общего пользования):
с копиями устава учреждения, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся, с правилами подачи апелляции при приеме по результатам проведения отбора детей.
При проведении приема на конкурсной основе поступающему предоставляется информация о проводимом конкурсе и об итогах его
проведения,

_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
При перемене места жительства, работы и о каждом изменении сообщенных в настоящем заявлении сведений обязуюсь немедленно
сообщить администрации учреждения.

За правильность сообщенных сведений несу ответственность.___________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ (ред. от 08.08.2024)
«О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении

Согласен (на) _______________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
В соответствии с Федеральным законом РФ от 21.07.2014 года № 242 –ФЗ (ред. от 31.12.2014) « О внесении изменений в
отдельные законодательные акты РФ в части уточнения порядка обработки персональных данных в информационно телекоммуникационных сетях»
Даю согласие использовать постановочную фотографию на официальном сайте МКУДО Нижнесергинский ЦДОД.

Дата ___________20__ г.

Подпись _____________ /______________________/
(расшифровка подписи)